Les remboursements des frais de santé : comment ça marche ?

Les remboursements des frais de santé : comment ça marche ?
BRSS, CAS, parcours de soins, TC, TM, secteur 1, 2... Qui s’y retrouve ?

Le jargon employé par l’Assurance Maladie, les assureurs et les mutuelles n’est pas toujours très clair. Voici quelques précisions pour mieux comprendre les prestations remboursées par l’Assurance Maladie et les complémentaires santé, ceci afin d’avoir toutes les cartes en main pour faire votre choix.

parcours de soins
PARCOURS DE SOINS / PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Le parcours de soins coordonnés (ou parcours de soins) existe depuis 2005. Depuis 2009, si le patient ne le respecte pas, le montant des remboursements est de 30 % au lieu de 70 %.

- En quoi consiste le parcours de soins ?

L’assuré doit consulter son médecin traitant, avant tout autre spécialiste, pour bénéficier d’un remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, pour les ophtalmologistes, gynécologues, dentistes ou certains spécialistes notamment en cas d’affection de longue durée).

 

MÉDECIN TRAITANT

Depuis la mise en place du parcours de soins coordonnés, le choix d’un médecin traitant est obligatoire pour être remboursé à taux plein. Il est l’interlocuteur privilégié, assure le suivi médical et oriente, si nécessaire, vers d’autres praticiens.

Il faut le déclarer auprès de sa Caisse d’Assurance Maladie. Il est possible d’en changer à tout moment en communiquant ce changement auprès de sa caisse pour respecter le parcours de soins coordonnés.

 

CONVENTIONNEMENT - TARIF CONVENTIONNÉ - SECTEUR 1 - SECTEUR 2

Les médecins installés en secteur 1 (ou médecins conventionnés secteur 1) pratiquent le tarif conventionné de la Sécurité Sociale (qui sert de base de remboursement), sans dépassement d’honoraires, ou à titre très exceptionnel.

La Sécurité Sociale rembourse 70 % du tarif conventionné, moins la participation forfaitaire de 1 €.

Les médecins en secteur 2 (ou médecins conventionnés secteur 2) fixent librement leurs honoraires, « avec mesure ». Les tarifs sont plus élevés qu’en secteur 1, la base de remboursement est inférieure et le patient doit régler un dépassement d’honoraires non remboursé par la Sécurité Sociale.

Si le médecin a adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), le patient est mieux remboursé : dans ce cas, la base de remboursement est identique à celle pratiquée en secteur 1.

Les médecins non conventionnés,fixent librement leurs tarifs. Les remboursements de la Sécurité Sociale, quand ils existent, sont symboliques.

Ce remboursement, même 1 € symbolique, permet de déclencher un complément de la mutuelle.

 

CONTRAT D'ACCÈS AUX SOINS (CAS)

Le CAS concerne tous les médecins du secteur 2 qui ont signé un accord avec la Sécurité Sociale et se sont engagés à pratiquer des dépassements d’honoraires « limités » sur l’année. La Sécurité Sociale leur propose en échange un avantage sur leurs charges sociales.

Dans ce cas, la base de remboursement de l’Assurance Maladie est identique à celle pratiquée en secteur 1 et la complémentaire santé prend en charge tout ou partie du dépassement.

 

BASE DE REMBOURSEMENT (BR ou BRSS) OU TARIF CONVENTIONNÉ (TC) DE L'ASSURANCE MALADIE

Elle établit un tarif pour chaque acte médical et se base sur ce montant pour vous rembourser : c’est la Base de Remboursement, parfois également appelé Tarif de Convention. Par exemple, la BR pour une consultation chez le médecin généraliste est de 23€.

 

TAUX DE REMBOURSEMENT

La Sécurité Sociale applique un taux de remboursement qui varie de 30 % à 100 % de la Base de Remboursement (BR). Par exemple, le taux de remboursement d’un médecin généraliste est de 70%. Avec une BR de 23€, le montant remboursé est de 16,10 €.

 

PARTICIPATION FORFAITAIRE

D’un montant de 1 €, elle n’est jamais remboursée par l’Assurance Maladie, très rarement par une complémentaire santé. Par exemple, pour un remboursement d’une consultation chez le médecin généraliste, l’Assurance Maladie rembourse 16,10 € - 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 €.

 

DÉPASSEMENT D'HONORAIRES

Un dépassement d’honoraires est la partie que vous réglez en plus du tarif conventionné de l’Assurance Maladie qu’elle ne prend pas en charge mais qui peut l’être par la complémentaire santé. Par exemple, si le généraliste prend 26 € au lieu des 23 € conventionnés, le dépassement d’honoraires est de 3 €.

franchise médicale
FRANCHISE MÉDICALE

L'Assurance Maladie déduit une somme du remboursement des médicaments (0,50 €/boîte), des actes paramédicaux (0,50 €/acte) et des transports sanitaires (2 €/transport) dans la limite de 50 €/an.

 

FORFAIT HOSPITALIER

Il correspond aux frais d’hébergement et d’entretien liés à l’hospitalisation, soit 18 €/jour non remboursés par l’Assurance maladie. La complémentaire santé peut le prendre en charge.

 

TICKET MODÉRATEUR

C’est la part non remboursée par la Sécurité Sociale. Par exemple, le taux de remboursement d’un médecin généraliste est de 70%, le ticket modérateur est de 30 %. Avec une BR de 23€, le montant remboursé est de 16,10 € moins 1 € de participation forfaitaire, soit 15,10 € et le ticket modérateur est de 7,90 €. La complémentaire santé peut le prendre en charge.

 

FORFAIT DE 18 €

Pour les actes dépassant un certain tarif (généralement 120€), le ticket modérateur est remplacé par un forfait de 18 € à votre charge. Certaines complémentaires santé le remboursent.

 

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : QU'EST-CE QU'UN CONTRAT RESPONSABLE ?

La très grande majorité des acteurs (assureurs, mutuelles ou institutions de prévoyance) proposent des complémentaires santé(Lien vers 3.8) responsables qui leur permettent de bénéficier d’avantages fiscaux et d’exonérations de charges. Ceci profite également aux assurés qui bénéficient normalement d’un tarif moins élevé.

 Un contrat responsable s’engage à :

- fixer des remboursements minimum et maximum à ne pas dépasser,

- rembourser l’intégralité des tickets modérateurs (sauf cures thermales, homéopathie et certains médicaments),

- rembourser l’intégralité du forfait hospitalier sans limite de durée,

- plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au CAS.

 

L’objectif est de promouvoir le respect le parcours de soins coordonnés. Pour schématiser, les remboursements favorisent les conduites « responsables » et pénalisent celles qui le sont moins. Aujourd’hui, presque tous les contrats sont responsables.

 

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ : QU'EST-CE QU'UN CONTRAT SOLIDAIRE ?

Une complémentaire santé est solidaire lorsque qu’elle ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l’assuré, ni ne demande de questionnaire médical pour les adhésions individuelles.

 

REMBOURSEMENTS DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ

- Ils peuvent être exprimés en pourcentage de la BR ou BRSS : 100%, 200%, 300 %,...

Le remboursement pris en charge par la mutuelle est souvent exprimé en % de la BR de la Sécurité Sociale. Attention, un remboursement à 100 % ne signifie pas que tout est remboursé (frais réels). Cela signifie que la complémentaire santé complète le remboursement de la Sécurité Sociale jusqu’à 100 % de la BR, moins 1 € de participation forfaitaire (en cas de consultation).

- Ils peuvent être exprimés avec assurance maladie obligatoire incluse ou exclue

Quand une complémentaire santé exprime ses remboursements en pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie, elle peut inclure ou exclure le remboursement de l’Assurance Maladie.

Prudence : bien se faire préciser si le pourcentage correspond uniquement à la part remboursée par l’organisme complémentaire ou si il inclut la part de l’Assurance Maladie.

 - Ils peuvent être exprimés sous forme d’un forfait

La complémentaire santé peut rembourser un acte en octroyant un forfait. Par exemple, un forfait ostéopathie de 50 €/an/assuré ou de 40 €/jour pour une chambre individuelle en cas d’hospitalisation ou encore, de 300 €/an pour un équipement optique (verres et monture)

 

RESTE À CHARGE

C’est le montant qui reste effectivement à payer, déduction faite du remboursement de la Sécurité Sociale et de la complémentaire santé.

 

TIERS PAYANT

Le tiers payant permet au patient de ne pas avancer les frais (pharmacie, laboratoires, ...) ou alors de ne régler que les frais qui ne sont pas pris en charge par la mutuelle.

Le plus souvent, la mutuelle adresse à l’assuré une carte de tiers payant lui permettant de ne pas faire l’avance des frais auprès d’un large réseau de professionnels de santé (dentistes, pharmaciens, hôpitaux, opticiens, laboratoires,...).

Une loi sur la généralisation du tiers payant en cours d’adoption suscite bon nombre de réticences chez les généralistes qui craignent notamment une augmentation de leurs tâches administratives.

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